Technique par ordinateur sans incision de la gencive

Présentation de la technique informatique
« de belles dents immédiatement »

Grâce aux progrès de l’imagerie médicale et de l’informatique (scanner et modélisation en 3 dimensions), une solution innovante apportant confort et simplicité pour le patient est désormais parfaitement mise au point : la technique « Nobel Guide® » de Nobel Biocare®.

L’emplacement des implants est choisi et optimisé sur ordinateur. Un guide chirurgical est alors fabriqué en Suède; il permet de positionner les implants avec précision aux emplacements prédéterminés.

Les intérêts par rapport à la technique de pose d’implants sans le « NobelGuide® » sont les suivants :

• 1- Il n’est plus besoin d’inciser et de décoller la gencive pour poser les implants ce qui réduit considérablement le temps de l’intervention et les suites opératoires (Œdème et douleurs).
• 2- Une prothèse fixée de 8 à 10 dents, provisoire et esthétique, préparée au laboratoire, est posée immédiatement après la chirurgie (plus de prothèse adjointe complète transitoire qui est amovible).

C’est le concept «Beautifull-teeth-now®» en français : « de belles dents immédiatement ».

Ainsi, le patient quitte le centre le jour de l’intervention avec des dents esthétiques et fonctionnelles puisqu’il n’y a plus d’attente de cicatrisation.

Déroulement de la procédure

Étape n°1

Lors de la première consultation, nous étudions votre cas d’après l’examen clinique et celui de vos radiographies.

Nous vous proposerons cette méthode dans plusieurs cas :

• Remplacement de toutes les dents d’une arcade et pose de dents immédiates

• Implants particulièrement difficiles à placer en cas de faible hauteur osseuse (ce qui peut souvent éviter des greffes osseuses)

• Problèmes de certaines pathologies (diabète, cardiologique …) où il est souhaitable d’avoir le moins possible d’acte invasif et d’éviter des complications infectieuses (du fait que la gencive est à peine ouverte)

Étape n°2

Une fois ce traitement proposé, la prochaine séance consistera à fabriquer un guide radiologique |2|spécial qui servira à passer le scanner (qui peut ressembler à une véritable prothèse amovible |1|), et au prothésiste qui le transformera en prothèse provisoire qui viendra se fixer sur les implants.

Étape n°3

Vous passez votre scanner |5| avec ce guide en bouche qui devra être parfaitement placé grâce à un « mordu» |3| (en bleu |4|) qui guidera la position de vos dents. Puis un scanner du guide radiologique seul sera effectué |6|.

Étape n°4

Le scanner vous est remis sous forme de CD. Vous nous le transmettez et grâce à un logiciel très spécifique, votre mâchoire est reconstituée en 3 dimensions |7|. Nous l’analysons et posons virtuellement les implants dans les meilleures positions possibles |8|. Ceci permet de chercher les zones les mieux ossifiées et d’éviter par conséquent d’éventuelles greffes osseuses. Votre guide radiologique est même recréé en 3 dimensions |9|.

La planification du traitement terminée, le logiciel élabore virtuellement un guide chirurgical |9|. Nous transmettons par Internet les données numériques en Suède et le guide chirurgical |10| est fabriqué par un procédé très pointu (laser avec polymérisation dans des bains spéciaux).

Étape n°5

A la réception du guide chirurgical dans notre centre, nous l’envoyons avec le guide radiologique immédiatement à notre prothésiste dentaire. Celui-ci va modifier le guide radiologique en le taillant|11| et en adaptant les connections avec les implants (position définie par le guide chirurgical). Il crée ainsi la prothèse provisoire |12| qui va être immédiatement fixée à vos implants.

Étape n°6

Le jour de l’intervention |14|, ce guide chirurgical sera positionné dans votre bouche. Il guidera parfaitement les implants |13| et il n’y a plus besoin d’ouvrir la gencive (donc pas de saignement, pas d’œdème, pas de fils de suture et donc douleur minimisée).

Étape n°7

Après contrôle radiologique |15|, la prothèse provisoire est laissée environ 6 mois, le temps que les implants soient parfaitement ostéointégrés. Puis la prothèse définitive sera réalisée. Celle-ci se différencie par une armature en titane pour plus de rigidité et un nombre supérieur de dents.

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Les 3 P. Patient • Praticien • Prothésiste

La communication entre patient, praticien et prothésiste : paramètre fondamental de la réussite esthétique.
 

A l’heure où le tout numérique est de plus en plus quotidiennement utilisé, il ne faut pas négliger l’importance d’une simple et efficace communication entre le patient, le cabinet dentaire, et le laboratoire de prothèse. Chaque patient est différent. Il vient avec une attente particulière.

Il faut analyser cette attente afin de savoir ce qui peut être mis en oeuvre techniquement, aussi bien au cabinet dentaire qu’au laboratoire de prothèse, pour satisfaire cette demande.

Les professions de chirurgien-dentiste et de prothésiste sont très différentes avec des languages propres à chacun. Cependant, elles sont si dépendantes l’une de l’autre qu’il est primordial de prendre conscience de l’importance de la communication entre les intervenants.

 Les moyens de communication sont aujourd’hui très nombreux:

 le téléphone, les courriels, la «photographie digitale», la visioconférence, les spectrocolorimètres, et tant d’autres outils qui ne demandent qu’à être exploités. 

On peut se demander lesquels choisir ? 

Cependant on ne peut que constater que la réussite d’un cas ne tient pas à la selection du meilleur appareil photo, ni même à la precision d’une empreinte numérique, mais bien plus à la qualité du dialogue entre l’équipe du cabinet dentaire et celle du laboratoire de prothèse. La tâche est difficile, parce que nous n’avons pas le meme language. 

Si on prend l’exemple de la couleur, comment transmettre en terme de communication les informations depuis le cabinet dentaire jusqu’au technicien pour qu’il transforme le code couleur du dentiste en selection de masses et poudres de céramique adaptées?

Les professions de chirurgien-dentiste et de prothésiste sont très différentes avec des languages propres à chacun. Cependant, elles sont si dépendantes l’une de l’autre qu’il est primordial de prendre conscience de l’importance de la communication entre les intervenants. Les moyens de communication sont aujourd’hui très nombreux: le téléphone, les courriels, la «photographie digitale», la visioconférence, les spectrocolorimètres, et tant d’autres outils qui ne demandent qu’à être exploités. 

On peut se demander lesquels choisir ? 

Cependant on ne peut que constater que la réussite d’un cas ne tient pas à la selection du meilleur appareil photo, ni même à la precision d’une empreinte numérique, mais bien plus à la qualité du dialogue entre l’équipe du cabinet dentaire et celle du laboratoire de prothèse. La tâche est difficile, parce que nous n’avons pas le meme language. Si on prend l’exemple de la couleur, comment transmettre en terme de communication les informations depuis le cabinet dentaire jusqu’au technicien pour qu’il transforme le code couleur du dentiste en selection de masses et poudres de céramique adaptées?

Voici un cas traité en étroite collaboration entre le Docteur Pascal Zyman et le laboratoire AZM. Une patiente, âgée d’une cinquantaine d’années désire changer l’esthétique de son sourire. Sa demande est forte parce qu’elle ne supporte plus les discolorations multiples de ses dents antérieures. Elle n’a cependant aucune idée de ce qu’on peut réellement lui proposer en terme d’amélioration esthétique de son sourire. A l’examen clinique, on constate que les nombreux composites qui ont permis à cette personne de patienter jusque-là, sont totalement discolorés. Dans ce cas clinique, la forme des dents antérieures ne doit pratiquement pas être corrigée. On peut se poser la question de savoir s’il faut conserver ou non le très léger diastème présent entres les incisives centrales. A la demande de la patiente, on a choisi de le fermer. Le changement de forme est si faible qu’il ne justifierait pas le passage par un mock-up esthétique. Celui-ci est indispensable dans les cas où il y a changement de formes importants mais ici le résultat esthétique depend principalement de la possibilité de masquer les fortes colorations des tissus dentaires sous-jacents à l’aide des 8 facettes céramiques. Le dessin des preparations suit les principes d’économie tissulaire. On cherche à conserver le maximum d’émail résiduel mais cela implique une difficulté supplémentaire pour le céramiste puisqu’il va devoir réaliser les facettes dans une épaisseur de céramique relativement faible. Le praticien, prend soin, bien évidemment, de transmettre au laboratoire de prothèse, via de simples clichés en photographie numérique, la teinte des tissus dentaires en regard des préparations. L’échantillon A4 choisi montre combien le montage de la céramique est délicat puisque la demande de résultat final, en accord avec la patiente doit atteindre une couleur A1. 



Les provisoires préparées au préalable confirment ce choix d’une teinte A1 

Les facettes sur une base pressée en disilicate de lithium (e.max press IVOCLAR) sont recouvertes d’une stratification de céramique (GC Initial LiSi) afin de passer d’une dominante A4, pour tendre vers du A1 avec des épaisseurs de matériaux cosmétiques relativement faibles.

 Toute la difficulté réside dans un choix correct de l’opacité des lingotins et également de cette stratification qui doit bloquer la lumière à l’intérieur de la facette avant d’atteindre les tissus dentaires.



Afin de réduite l’effet de la couleur des tissus dentaires sous-jacents, les cupules sont pressées avec des ligotins de moyenne opacité. Un contrôle simple de la couleur s’impose à chaque étape. Après avoir terminé les phases de stratifications, les formes et les états de surfaces sont contrôlés dans les moindres détails ce qui peut entraîner une modification de la luminosité finale de la restauration. C’est la raison pour laquelle il faut procéder à une dernière vérification de teinte avant de faire parvenir le travail au cabinet dentaire.



Voici le résultat obtenu une semaine après la pose.

 Il n’a pas été question dans ce court article de chercher à détailler les étapes de réalisation clinique et prothétique mais plutôt de mettre en évidence l’importance d’une bonne communication entre le praticien et le prothésiste. Les informations de couleur transmises de façon très classique ont permis d’obtenir simplement le résultat esthétique. Ainsi, le succès clinique dépend en grande partie de la qualité du dialogue entre les différents partenaires.

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La péri-implantite : définitions, prévalence, diagnostic

De nos jours, les implants font partie intégrante de l’arsenal thérapeutique pour traiter les édentements partiels ou totaux de nos patients. Un remodelage osseux physiologique au niveau du col implantaire est systématique. 

Ce processus multifactoriel dépend de (Mombelli et al. 2012 et Hermann et al. 2000) : 

• la création de l’espace biologique
• la forme, du type d’implant et du type de connexion du microgap au niveau de la connexion 
• implant/pilier favorisant une colonisation bactérienne qui va entretenir une inflammation de la localisation de ce microgap (supracrestal, juxtacrestal, sous-crestal ou platform switching) 
• des contraintes biomécaniques au niveau de la connexion implant/pilier des contraintes occlusales 
• du protocole chirurgical (décollement d’un lambeau mucopériosté ou chirurgie sans lambeau) et prothétique (passivité de la prothèse, vissage, dévissage des piliers…) Ce remodelage osseux est nécessaire pour établir un espace biologique autour des implants. 
• C’est pourquoi Mombelli et al. (2012) recommandent de suivre le niveau osseux une fois l’homéostasie des tissus périimplantaires obtenue (à la mise en charge) et non sur les radiographies prises juste après la pose de l’implant.
•  Ce remodelage osseux est « physiologique » cependant il arrive qu’il y ait une perte osseuse pathologique due à la colonisation bactérienne des tissus péri-implantaires causant ainsi « la péri-implantite ». 

Définitions

L’European Workshop of Periodontology, en 1980, a introduit le terme de péri-implantite pour décrire un processus inflammatoire destructif qui affecte les tissus durs et mous autour des implants ostéointégrés conduisant à la formation d’une poche péri-implantaire avec perte osseuse. Depuis, plusieurs définitions se sont succédées, pour Alberktsson (1986): la péri-implantite se définit comme une perte progressive de l’os péri-implantaire supérieure aux normes admises et simultanée à une inflammation des tissus mous. Pour Smith et Zarb (1989), la péri-implantite est définie comme un processus inflammatoire qui implique la muqueuse et l’os péri-implantaire et peut résulter en une perte progressive des tissus support de l’implant. En 1994, l’European Workshop of Periodontology (Alberktsson et Isidor) a défini 2 entités : la mucosite est une réaction inflammatoire réversible des tissus mous péri-implantaires la péri-implantite est définie comme un processus inflammatoire affectant les tissus autour des implants ostéointégrés et en fonction, résultant en la perte du support osseux Selon Zitzmann et al. (2008), le fait que le mot « réversible » ne soit pas inclus dans la définition des péri-implantites, implique que le processus inflammatoire qui se produit au niveau des péri-implantites est irréversible, et donc n’est pas possible à traiter. Il suggère donc de modifier ces définitions : la mucosite est décrite comme la présence d’une inflammation de la muqueuse autour d’un implant en fonction sans perte du support osseux la péri-implantite est caractérisée par la présence d’une inflammation de la muqueuse autour d’un implant en fonction ainsi que par la perte du support osseux Dans le rapport du consensus du « Sixth European Workshop on Periodontology », une définition a été retenue. «Les maladies péri-implantaires sont des infections. La mucosite péri-implantaire décrit une lésion inflammatoire au sein de la muqueuse, alors que la périimplantite atteint en plus le support osseux » (Lindhe et Meyle, 2008). Cette définition est considérée adéquate suite au consensus du « Seventh European Workshop on Periodontology » (Lang et al. 2011). 

Prévalence 

Zitzmann et Berglundh (2008) ont réalisé une revue systématique pour étudier la prévalence de la maladie péri-implantaire et ont constaté qu’elle est variable selon les définitions et les études. Après ajustement des données et des définitions ils ont trouvé que la mucosite toucherait 80 % des patients et 50 % des implants, la péri-implantite de 28 à 56 % des patients et 12 à 43 % des implants. Mombelli et al. (2012) trouvent dans une autre revue de littérature que la péri-implantite touche 20 % des patients et 10 % des implants. Ces chiffres ne peuvent refléter la réalité actuelle, car il faudrait avoir une approche plus épidémiologique des données. Les différentes définitions de la péri-implantite ont abouti à un large éventail de valeurs de prévalence rapportées. De tels écarts incluent l’utilisation de différents seuils de perte osseuse, de même pour les paramètres inflammatoires (saignement, profondeur de poche) et les différentes combinaisons possibles. Selon Renvert et al. (2009), la plupart des auteurs surestime ou sous-estime la prévalence des péri-implantites qui concernerait 16 % des patients et 6 % des implants. 

Diagnostic 


Le diagnostic des péri-implantites repose sur différents critères: le sondage, la suppuration, l’analyse radiographique et la mobilité (Heitz-Mayfield 2008). Le sondage est essentiel pour le diagnostic des maladies péri-implantaires, il faut sonder avec une force légère (0,25 N) et ne pas endommager les tissus péri-implantaires. Le saignement au sondage indique la présence d’une inflammation de la muqueuse périimplantaire et peut être utilisé comme un indicateur de la perte des tissus de soutien. Une augmentation de la profondeur de sondage au fil du temps est associée à la perte d’attache. À noter que la difficulté d’accès autour des restaurations implanto-portée et la présence de spires peuvent rendre le sondage peu fiable (Fig. 1 et 2). La suppuration est le signe d’une lésion infectieuse et d’un état avancé de l’inflammation péri-implantaire, généralement au niveau d’une poche profonde. Les radiographies sont requises pour évaluer et comparer le niveau osseux autour des implants en particulier au niveau proximal. Le panoramique offre une vision globale mais n’est pas assez précis, on lui préférera les radiographies type long cône qui nous permettent de visualiser la perte osseuse en mésial et en distal (Fig. 3 et 4). La mobilité de l’implant signe une perte complète de l’ostéointégration, sa dépose est alors indiquée. 


Conclusion


La profondeur de poche, la présence de saignement au sondage, la suppuration ainsi que le niveau osseux doivent être évalués régulièrement afin de suivre l’état de santé péri-implantaire et de dépister un éventuel problème de façon précoce. Le diagnostic d’une péri-implantite se base sur les signes suivants : un saignement au sondage souvent associé à une suppuration, une poche profonde ≥ 4 mm et une perte du support osseux d’au moins 3 spires (soit 1,8 mm au minimum) (Heitz-Mayfield 2008). 

Ce qu’il faut retenir

• La définition de la péri-implantite ne fait pas encore l’unanimité ce qui a une ré- percussion sur les écarts importants de la prévalence qui tend à augmenter avec les années.
•  La phase de diagnostic est essentielle afin de repérer les premiers signes de l’inflammation et pouvoir anticiper la suite du traitement

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Prise de teinte personnalisée en 3 étapes : vers une meilleure collaboration cabinet / laboratoire

Comment gérer une teinte complexe au laboratoire et au cabinet dentaire ; exercice toujours compliqué tant dans la communication de la teinte pour le praticien que dans la réalisation pour le prothésiste. La réalisation de la céramique témoin avec my shade guide de smile line peut répondre dans de nombreux de cas à cette exigence. 


Cette jeune patiente vient consulter pour une raison purement esthétique : dent cassée sur 11 (fig. 1) à l’adolescence, reconstituée plusieurs fois au composite, mais jamais entièrement satisfaite. Elle décide donc de refaire cette centrale.


Les étapes sont les suivantes : premier rendez-vous au cabinet dentaire, le praticien prépare la taille de la future facette, pour rester a minima invasif, il dépose le composite existant et s’arrête au niveau de la ligne de fracture (fig. 2). 

Ensuite, prise de teinte des masses incisales et dentines avec le teintier personnalisé My Shade Guide de Smile Line ainsi celle du support préparé par avance par le laboratoire (fig.3).

 [1ER RENDEZ-VOUS] 

Photos de face et de profil pour l’étude des états de surface, de formes et de longueurs (fig. 4, 5A et 5B).

 Prise de teinte avec un nuancier de 4 teintes qui permet d’avoir une première approche de la teinte à obtenir (fig. 6)

 [2ÈME RENDEZ-VOUS] 

Second rendez-vous au laboratoire cette fois-ci avec validation de la teinte fig.7 avec le témoin My Shade Guide de Smile Line (fig. 8). 

Conception des modèles et de la centrale en cire pour valider les formes et lonwndre les clés de références pour faire une chape pressée homothétique emax lt (fig. 8, 9A et 9B).

 Céramique stratifiée en fonction de la dent de teinte témoin, validation de forme et longueur avec clés du wax up et validation du rendu sur natural die (fig 9A, 9B et 10).

 [3ÈME RENDEZ-VOUS] Résultat final sur modèles et vérification des états de surface (fig. 11A, 11B, 12 et 13). 

Troisième rendez-vous 

et second au cabinet dentaire, validation de la teinte et de la forme photo polarisante pour valider la structure interne de la céramique et s’assurer qu’elle se fonde parfaitement avec la taille de la dent cassée en deux avec la Smile Light de Smile Line (fig. 14 et 15). 

Résultat final dent collée (fig. 16). Nous pouvons conclure que la collaboration dentiste/ prothésiste pour un cas de facette unitaire peut être géré en trois rendez-vous en respectant ce processus et toutes les étapes énumérées ci-dessus. L‘apport de matériel tel que My Shade Guide et Smile Light amène un confort et augmente le taux de réussite. Remerciements au Docteur Frédéric Moullec et à la société Bisico pour les produits Smile Line.

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Thérapeutique Prothétique

Les concepts en prothèse partielle amovible ont subi des changements importants à cause du progrès de la science dans les domaines de la plaque, de la carie, des maladies péridentaires et du rôle du stress.
La P.P.A.C. comme appareil biomécanique est construite en coopération par le dentiste est responsable du résultat final. Toute fois, le technicien de laboratoire dentaire doit assumer à un second degré sa part de responsabilité en exécutent la coulée de la pièce métallique selon des directement du dentiste. Les connaissances acquisses par la recherche chimique doivent être partagées autant par le dentiste et le technicien, chacun d’eux comprenant et acceptant sa part de responsabilité


II- Définition d’ une PPAC
L’idée en « prothèses amovible à crochets »
C’est la restauration d’une arcade partiellement édentée par un système matériel adapté à l’arcade résiduelle pour la compléter dans ses multiples fonctions et reposant sur des tissus estéo-muqueux.
La forme c’est celle d’une armature métallique composée de selles de barres, d’entretoises, d’ailettes ou de prolongements digités s’agrippant sur les dents supports à l’aide de crochets et se complétant d’une superstructure cosmétique.
- Une prothèse est dite squelettée quand l’utilisation le taquets occlusaux sur de nombreux piliers permet d’alléger l’armature métallique dans ses bases et entretoises.

III- Indications et contre – indication
1- indications : Pourquoi une P.P.A.C. ?
I) Pour stabiliser et assister l’articulation temporo-madiculaire dans ses fonctions
2) Pour maintenir, stimuler et supporter les dents restent dans leur propre position ou pour prévenir un déplacement ad­ditonnel et une détérioration de la condition présente.
3) Pour améliorer ou restaure l’esthétique
4) Pour aider à rétablir la mastication
De toutes ces raisons, la première est la plus importante. L’absence de support occlusal ou d’arrêt postérieur peut à la longue être dommageable pour l’A.T.M..
Les patients peuvent souvent sans P.P.A.C. , mastiquer leurs aliments convenablement ne pas avoir de soucis d’ esthétique, ni être ennuyés par les déplacements inévitables des dents restantes, il faut les informer des risques que court leur articulation temporo-man­dibulaire à long terme.

2- Contre indication
Quand ne pas faire une P.P.A.C. ?
La relation qui existe entre les maxillaires ou entre les dents restantes ne peut pas toujours être améliorée par une pièce de prothèse amovible partielle amovible coulée.
1- Dans certains cas de rétrognatisme, il se peut que les molaires inférieurs soient absentes et que les deuxièmes prémolaires en occlusion dépassent la limite distale des molaires supérieures dans un tel ces, une P.P.A.C n’a pas sa raison d’être.
2- Lorsque les dents inférieures en place sont toutes alignées lingualement aux supérieures.
3- Lorsque les dents de l’une ou l’autre arcade sont en extrusion touchent et même blessent la muqueuse de la crête édentée antagoniste.
4- Lorsque les crêtes édentée des arcades antagonistes se touchent ou sont presque en contact.
5- Absence d’hygiène. On ne devrait jamais faire de P.P.A.C. dans une bouche ou l’hygiène dentaire est négligée.

IV- Traitement prothétique proprement dit
I- Prise D’empreinte Primaire
A- LES MATERIAUX A EMPREITE
I) Les Hydrocolloïdes
a) Réversible
b) Irréversible ( alginate)
2) Les silicones
3) Les élastoméres de synthèse.
Les alginates sont des produits à empreintes les plus fréquemment utilisés en raison de leur préparation qui est simple et permettent d’obtenir des empreintes précises.
B- CHOIX DE PORTE EMPREINTE
- Porte empreinte préfabriqué pour alginate
- En vérifiant la longueur et la largeur. Au besoin, plier les extensions linguales pour une meilleure adaptations
- Ajouter de la cire rigide ou de la pâte thermoplastique s’il est trop court au distal.
- une galerie de cire molle est ajoutée aux bords externes et postérieurs du porte empreinte supérieur et aux bords linguaux du porte empreinte inférieur.

C- TECHNIQUE D’EMPREINTE ET QUELQUES OBSERVATIONS SUR LES ALGINATES:
- L’alginate se détériore rapidement à température élevée. IL vaut mieux ne pas avoir des réserves pour plus d’un an, et les conserver dans un endroit sec et frais.
- Un temps de spatulation trop court au trop long peut également donner de mauvais résultats.
- Il faut respecter les mesures telles que spécifiées par chacun des manufacturiers. Les récipients ne sont pas interchangeables.
- Une empreinte d’alginate ne devrait pas être retirée de la bouche avant 2 à 3 mn après que le gel s’est formée ni après 5 mn, dans les deux cas, il y a distorsion.
- L’empreinte d’alginate doit être retirée de la bouche d’un mouvement sec et rapide pour éviter la distorsion.
- La stabilité dimensionnelle du gel de l’alginate est influencée à la fois par le synérèse et l’imbibition. En conséquence, il faut couler le modèle immédiatement après la prise d’empreinte.
- L’épaisseur idéale d’alginate dans un porte empreinte de 3mm
-Une répartition uniforme du matériau réduit les risques de distorsion.
-Ne pas oublier de masser délicatement les régions périphériques pour obtenir une meilleure adaptation pour l’empreinte au maxillaire inférieur faire placer la langue au dessus du porte empreinte avant la poussé totale vers le bas.
-Ne pas écraser les tissus mous.

D- LA COULEE DES MODELES :
La coulée des modèles peut intervenir soit immédiatement, soit 10 mn après. L’empreinte est rincée, séchée à. 1′air une petite dose de plâtre fluide est déposée sur l’empreinte en la
Tapotant pour éviter les bulles d’airs, jusqu’à-ce que le porte empreinte sera remplit de plâtre. Ensuite nous préparerons les socles. Après durcissement du plâtre, nous séparerons le modèle de l’empreinte et nous obtiendrons ainsi notre modèle primaire ou modèle d’étude.
2- TRANSFORMATION DES MODELS SUR ARTICULATEUR :
a) Placer Le modèle maxillaire sur la branche supérieure de l’articulateur à laide d’un arc facial dans une position repérée par trois points pris sur le massif cranio-facial de l’axe de rotation bicondylien et le point sous-orbitaire. La situation de deux points latéraux peut être déterminée par un enregistrement graphique ou à partir d’une situation approché. Cette approximation selon « NEINBERG » entraîne une erreur minime dans les contacts occlusaux si la cire d’enregistrement de la R.C. est très mince.
b) La position du modèle mandibulaire est choisie en fonction des objectifs de la reconstruction. C’est la R.C. ou la position d’intercuspidation maximale.

3- ANALYSE DES MODELES :
a) analyse de l’occlusion a l’état statique et a l’état dynamique:L’étude se fait en R.C qu’en P.I.M. on doit étudier tous les rapports occlusaux et voir l’in­tensité de ces rapports à l’aide de la cire verte ou de papier à articuler il faudra étudier la position des incisives par rapport aux autres ainsi que celles des canines et des molaires.

Sens	Incisives	Canines	Molaire et prémolaire
sens vertical	Over bite ou recouvrement	Recouvrement
sens sagittal	Over jet ou sur plomb	Classe d’angle	Classe d’angle
sens transversal	Coïncidence des points inter incisives	Surplomb

-Le papier à articulé montre des contacts prématurés anormaux d’où la nécessité d’une coronoplastie.
- La non coïncidence entre la relation intermaxillaire centrée et la position d’intercuspidation actuelle, est toujours la première révélation importante de l’analyse.
- La relation axiale terminale sera choisie comme relation inter-occlusal à rétablir dans les cas suivants :
- Lorsqu’une bruxomanie diurne ou nocturne a été mise en évidence.
-Lorsqu’une manifestation pathologique musculaire, articulaire ou parodontale aura motivée une consultation de notre patient et que seul un blocage de l’occlusion centrée en relation axial terminale peut être considéré comme le moyen thérapeutique idéal.
- Lorsqu’on se trouve en présence d’une classe II division II d’angle ou d’une classe III.
- Lorsqu’on a des facettes de rétrusion
- Lorsqu’une réhabilitation occlusale importante est envisagée.
ANALYSE DYNAMIQUE DE L’OCCLUSION :
- Le bout à bout : l’Analyse de l’occlusion dynamique se fait ici en suivant le déplacement de la mandibule jusqu’au bout à bout, ceci nous permettra de détecter les interférences occlusales lors de ce trajet, lorsqu’il existe des points de contact postérieur : on par­lera d’interférences protrusives non travaillantes et lorsque ces interférences se situent antérieurement on parlera d’interférences : protrusives travaillantes.

EN LATERALITE :
l’Analyse de ce mouvement se fait suivant 1e guidage dent effectue. Si on a un guidage canin ou groupe avec des contactes dentaires du côté non travaillant, On parlera d’interférence non travaillante en latéralité.
L’Étude de l’occlusion peut se faire directement en bouche ou sur articulateur. Le repérage des contacts occlusaux se fera à l’aide du papier à articuler ou à l’aide de cire d’occlusion.
Il faut évaluer une différence qui existe entre la dimension verticale d’occlusion en. Intercuspidie maximale et celle d’ occlusion en relation centrée.
Les contactes interocclusaux : doivent être répartis de la façon suivante :
- En propulsion : Contacts inter incisifs doublés d’une disclusion symétrique, équivalente au niveau des molaires et des prémolaires.
- En latéralité : Protection canine prévenant toute para fonction ou bruxomanie.
* Toute contact prématuré du côte non travaillant sur noté.
Lorsque le patient envisage une harmonisation de sa morphologie occlusale par meulage, les contacts prématurés en relation centrée seront corrigés sur les modèles en plâtre montés sur l’articulateur.

Les premiers contacts qui sont supprimés devront correspondre aux versants cuspidiens responsables du glissement mandibulaire, hors de la relation axiale terminale.
Au terme de la coronoplastie en relation centrée, toutes les interférences prématurées occlusales doivent être éliminées. La répartition des contacts doit être faite sur le maximum de dents antagonistes.
Pour rétablir aussi une occlusion équilibreé chez le patient partiellement édenté il faut maintenir une dimension verticale non altérée si non il n’y aura pas un plan esthétique caractérisé par un effondrement de l’étage inférieur de la face et une béance labiale, aussi une perturbation du plan fonctionnel, caractérisé par la perte d’efficacité masticatoire, l’abrasion des dents antérieurs.
Il faut vérifier le plan d’occlusion qui est déterminé par rapport au plan de camper qui passe par le dentalé et la cuspide distale de la deuxième molaire. Aménagement du plan d’occlusion.
Au niveau antérieur une maquette d’occlusion est indispensable, son réglage est basé sur le paralléliseur avec la ligne bipupillaire.
Au niveau postérieur : le plan d’occlusion est réalisé sur une maquette réglée en fonction su plan de camper.
En présence des dents égréssées, le plan d’occlusion est réalisé sur les modèles montés sur articulateur.

b) analyse des indices biologiques positifs et négatifs
- définition :
Les indices biologiques sont des éléments anatomiques ou physiologiques ayant des propriétés particulières en re­lation directe ou indirecte avec le traitement prothétiques.
On appelle indices positifs l’ensemble des éléments anatomiques et physiologiques favorables à la conception de notre prothèse. C’est à dire favorisant la sustentation, la stabilisation et la rétention de la prothèse.
On appelle indice négatifs tous les éléments anatomiques et physiologiques défavorables, à éviter ou à décharger, dans la tracer les indices positifs sur les modèles en vert et en rouge pour les indices négatifs.
1- les éléments anatomiques et physiologiques positifs de l’arcade supérieur
Les dents résiduelles : Deux éléments anatomiques doivent être retenus :
Le relief des couronnes dentaires : – mobilité nulle
- Bonne position
- Hauteur couronnaire Importante
- Les dents convexes.
Le point de contact : situé à l’union du tiers vesti­bulaire et des .2/3 linguaux de la face proximale de la dent, il se trouve également à 3 l’union de 1/3 occlusal et des 2/3 cervicaux.

Tissus de revêtement des surfaces d’appui :
-Surface d’appui primaire aux tissus de revêtement fermes et adhérents :
- Zone rétro-incisive
- Rebord alvéolaire dans leur portion palatine.
- L’infrastructure osseuse sous-jacente favorable à l’adhésion de la base prothétique.
sommet de la ligne faîtier : le sommet de rebord alvéolaire doit être adhérent.
Versant vestibulaire du rebord alvéolaire avec une crête large et ferme (indice +)
Tubérosité et sillon pterygo maxillaire : ils assurent la stabilisation de la prothèse dans le plan horizontal et sagittal.
- La ligne de réflexion du voile pouvant servir de joint postérieur dans les cas de larges édentements.
La limite entre palais dur et palais mou (indice +)
2) les éléments anatomiques et physiologiques négatif de l’arcade supérieure : ils seront marques en rouge .
- La papille rétro-incisive .
- La suture intermaxillaire saillante (à décharger)
- Zone de Schroéder.
- Les insertions musculaires et ligamentaires :
* Les freins médians et latéraux
* Le ligament ptérygo-maxillaire
* Les insertions des muscles myrtiformes, buccinateurs et….
- les saillants osseux : ils seront éliminés au stade prothétique du traitement pour stabiliser notre prothèse.

3- les éléments anatomiques et_ physiologiques positifs de l’arcade inférieure
- Relief des couronnes dentaires.
- le point de contact.
- Ligne faîtière de la crête
- Rebords alvéolaires peu résorbés et le versant vestibulaire.
- Tubercule rétromolaire
- Surface d’appui secondaire.
4- Les éléments anatomiques et physiologiques négatifs de l’arcade inférieure :
- Le frein lingual
- La ligne oblique interne. (à décharger)
c) travail au paralleliseur :
a) définition :
le paralléliseur est un instrument de diagnostic et de traitement prothétique au laboratoire. Il permet :
1) le choix du plan d’insertion et d’enlèvement le Plus acceptable.
2) la sélection des surfaces des dents destinées à servir de plans guides.
3) La localisation et la mesure des zones rétentives des dents.
4) L’évaluation des zones d’interférence.
5) L’analyse de différents plans d’in­sertion en fonction de l’esthétique.
6) La détermination des dents à res­taurer au cours de la préparation de la bouche.
7) Le tracé de la ligne de contour sur les dents piliers.
L’enregistrement-t de la position du modèle selon le plan d’insertion choisi

b) procédure :
1) fixer d’abord le modèle d’étude sur la table de paralléliseur.
2) Etablir la position de départ à l’œil, garder le plan occlusal aussi près que possible de la position horizontal.
3) Incliner le modèle délicatement jusqu’à ce que les surfaces proximales soient parallèles et les zones de rétention égales.
4) Ne pas tenir compte de l’inclinaison exagérée d’une seule dent alors d’alignement, mais suivre plutôt l’orientation du modèle dictée par les autres dents piliers qui sent mieux alignées.
5) Vérifier lez zones rétentives des crêtes ostéo-muqueuses . Une rétention exagèrée peut occasionner des interférences. Dans ce cas, changer l’orientation du modèle ou penser à la chirurgie.
- La tige d’analyse du paralléliseur nous aide à trouver les plans guides et les zones rétentives. Les tiges calibrées nous aident à mesurer ces zones de rétention.
- Donc, pour obtenir un plan de modèle parallèle au plan d’occlusion il faut marquer trois points tout autour du socle : un antérieur, situé au milieu de la papille rétro incisive et deux points postérieurs situés sur le sillon ptérygo maxillaire. Nous déterminants la hauteur du socle au point antérieur de coté vestibulaire à l’aide d’un Compa ensuite on la rapporte au niveau des deux points marqués.
En fin, on taille le modèle et obtient la base de modèle parallèle au plan d’occlusion.
NB : Le paralléliseur comporte : un plan de base, une potence mobile, un axe vertical à crémaillère, table porte modèle.

- Montage des modèles sur articulation. :
Ces modèles vont nous permettre de :
- Déterminer si les corrections du plan d’occlusion sont nécessaires.
- Déterminer les problèmes orthopédiques
- D’étudier au paralléliseur les corrections à apporter en bouche pour obtenir une insertion correcte de la prothèse.
- On marque toutes les retouches sur le modèle avec un crayon et à l’ordre de la cire bleu toutes les modifications à réaliser
ex : inlay et couronne
Il faut déterminer tous les points ou surfaces de contact des extrémités rétentives des crochets.
Les barres coronaires, cingulaires, les entretaises les taquets coronaires, les potences, les limites des bases et les selles décolletées doivent être tracées avec soin en respectant tous les prin­cipes de la stabilisation.
ETUDE DE PLAN D’OCCLUSION : Ce plan d’occlusion est plus ou moins perturbé selon les cas et se traduit par une élongation des dents qui ont perdu leurs antogonistes. Ce sont dés troubles qu’il est possible de les cor­riger par un simple meulage lorsqu’ils ne sont pas trop accusés ou par la réalisation de couronnes dans les cas plus sévères.


Il arrive parfois qu’il y est une discordance entre la P.I.M. et R.C. ceci
est dû à des prématurités qu’il faut les dis­paraître avant d’entreprendre la restauration . Par contre si le passage est libre , il n’y a pas lieu d’intervenir ; la prothèse sera réalisée selon un schéma occlusale conforme aux cas traité. Quel schéma occclusal choisit-on ? Ce choix est guidé par la valeur du secteur carin par la classe d’ édentement du maxillaire, appareille, par la classe d’édentement du maxillaire autogoniste et enfin par l’ordre du priorité des prothèse ces différents facteurs nous amènent à définir des occlusions particulières occlusion habituelle ( P.I.M. différente de la R.C. ). L’occlusion totalement balancée (contact maximum dans toute les positions ) Fonction groupe bilatérale ou unilatérale et la fonction canine bilatérale ou unilatérale.
- S’il n’y a pas de pathologie s nous garderons lu schéma occlusal du patient (occlusion habituelle).
-S’il y a pathologie : nous inscrivons la prothèse dans l’un des schémas cités précédemment (canin, groupe …) en tenant compte de certains facteurs (présence ou absence du canine, valeur de facteur D.O.M.) :
Exp : Pour une édentement intercalée sans pathologie l’occlusion habituelle est la meilleure type d’occlusion.
- Avec pathologie + fauteur D.O.M. favorable, on doit rechercher une protection canine , si le facteur canin est défavorable, on cherche une protection groupe.
Pour une édentement terminale même principe général chaque fois que le facteur D.O.M est défavorable, il faudra répartir les charges occlusales sur un groupe de dents et non à la canine seulement.

Le plan d’occlusion sera donc restauré lorsqu’il n’existé plus (édentement terminale). Lorsqu’il est perturbé : (existence de dysharmonies et 1′orsqu’il engendre une occlusion de convenance pathogène (spasme, bruxisme). On les restaure afin de rétablir une fonction masticative normale, une D.V.0. Correcte et une courbe de spce de wilson correcte .
- Choix de type de prothèse : c’est celui que l’on Jure le plus adéquat
pour le patient.
5- Choix de l’axe d’insertion de la prothèse :
- Quant l’axe d’insertion a été déterminé, le tracé de la ligne guide est exécuté. Une mine de plombagine fixée sur mandrin inscrit sur le modèle la ligne de plus grand contour des dents supports de crochets. Le déplacement de la mine doit être appliqué tangentiellement à la couronne et parallèlement à l’axe d’insertion déterminé.
6)- Dessin des lignes guides des dents piliées :
- Les lignes guides peuvent être classées en trois catégories qui déterminent le degré de rétention qui sort réalisées grâce à des Janges.
- La ligne guide N° 1 correspond à 1/3 de mm plus près de collet. Elle convient au crochet 1 de NEY.
- La ligne guide N° 2 correspond à 2/3 de mm très proche de la face occlusale. Elle convient au crochet N° 2 de NEY.
- La ligne guide N° 3 correspond à 1 mm très de la surface occlusal. Elle convient au crochet en fil façonné à la pince.
Donc, il est possible après le tracé des lignes guides de déssiner les crochets, des barres coronaires.

7)- La coronoplastie : Il faut meuler toutes les dents prématurées destinées à recevoir les crochets et les taquets occlusaux. La coronoplastie à trois finalités :
1) Elle sert à établir les plan de guidage parallèles à l’axe d’insertion de la prothèse pour faciliter le bras actif du crochet franchit la ligne guide lors de la pose ou la dépose de la prothèse évitant toute action scoliodontique des dents pliées.
2) Elle est nécessaire pour la rectification de la morphologie de la dent sur les faces vestibulaires ou proximales pour créer une zone rétentives.
3) Sert à préparer des logettes pour les taquets occlusaux. Région anatomique ou doivent s’effectuer les coronoplasties.
- Plan guide; on meule les faces linguales et les versions mésiales et distales.
- Rétention vestibulaire : Il est possible de créer
par meulage une légère zone rétentives soit en augmentant la contre dépouille soit en créant une gouttière ou viendra se loger l’extrémité du bras actif de crochet.
- Les taquets occlusaux : (voir séchémas) : Ils s’opposent aux forces verticales et horizontales s’exerçant sur la prothèse.
- Dessin de chassi avec les lignes de plus grand contour sur les dents piliers.
- On nomme le type de la position du grand connecteur, de chacun des appuis et des reteneurs directs. On indique les plans guides et le genre de base.
- On décrit le degré de rétention, zones critiques pour l’occlusion, espaces à combler.

- ESSAI DE CHASSI : Après avoir que le chassi est coulé, il doit être essayé en bouche pour contrôler les appuis occlusaux et la stabilité du chassie.
Vérifier les zones de l’occlusion sur les appuis ou les bras réciproques, corriger et polir le métal.
9)- EMPREINTES FONCTIONNELLES : Dans le cas de classe I et II.
On appelle empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle, toute empreinte capable simultanément :
- de reproduire, aussi fidèlement que possible, les différents éléments anatomiques ostéomuqueux et dentaires remarquables destinés à supporter la future restauration.
- D’apprécier les différences de dépressibilité des tissus de support,
- D’enregistrer et de libérer le jeu des organes paraprothétiques.
Objectifs :
- Obtenir un ou plusieurs modèles de travail sur lesquels seront élaborées les restaurations prothétiques amovibles,
- Refléter aussi fidèlement que possible toutes les caractéristiques fondamentales de la surface d’appui prothétique,
- Permettre d’apprécier les pertes de substances alvéolaire ou osseuse, à compenser.
- Contribuer à l’étude des relations interarcades sur un articulateur adaptable ou semi-adaptable.

Techniques :
L’importante variété des cas d’étentement à traiter et la disparité tissus à mouler ne nous permettent pas d’espérer qu’une technique d’empreinte omnivalente pourra résoudre, avec succès, toutes les situations imposées à l’opérateur.
Plusieurs techniques s’offrent à l’étudiant ou au praticien.
La technique la plus simple, met en œuvre un porte-empreinte individuel espacé au niveau des dents, ajusté au niveau des elles ( Fig. 520 à 523) et muni de deux bourrelets d’occlusion.
Ces bourrelets sont réglés de telle sorte, que la hauteur de l’étage inférieur du visage corresponde à la dimension verticale de repos (Fig. 524-525) et ce, pour deux raisons :
- L’une est que les dents antérieures n’ayant aucun contact, la charge occlusale est reportée au niveau des unités triturantes (Fig. 526-527),
- L’autre, que la force des muscles élévateurs de la mandibule est maximale à ce degré de séparation intermaxillaire.

La libération des insertions musculaires et ligamentaires est ensuite réalisée d’une façon classique, afin que la base du porte-empreinte individuel soit stable au cours des principaux déplacements des organes périphériques.
Un alginate du type « Algihard » ou « Zelgan » est préparé en réduisant légèrement la dose d’eau prescrite. Après malaxage ,l’intrados du porte empreinte est garmi, avec excès, du matériau ainsi préparé (Fig. 528), alors que le patient est prié de déplacer ses commissures en arrière, en simulant l’émission du « i », puis en avant,en simulant l’émission, en simulant l’émission du « i », puis en avant ,en simulant l’émission du « u ».
L’empreinte doit être lavée soigneusement, immergée 10 mn dans un bain de So4K2 et coulée immédiatement.
10)- CHOIX ET MONTAGE DES DENTS :
Lorsque la relation centrée a été correctement enregistrée et transférée sur un articulateur adaptable ou semi adaptable lorsque le sourire dentolabial de notre patient a été restauré, il reste encore à assurer une répartition harmonieuse, statique et dynamique de la charge occlusale.
Il est important de souligner que c’est à ce stade fondamental, du choix et du montage des dents postérieures que l’équilibre et l’équilibration de la future restauration prothétique doit se créer et qu’il doit obéir à un concept occlusal précis.
Trois facteurs conditionnent le choix des postérieures :
- Le matériau.
- La teinte.
- Les dimensions.

Trois concepts occlusaux s’offrent à l’opérateur soucieux de l’équilibre de la future restauration prothétique et de la préservation de l’intégrité tissulaire
-montage généralement équilibré au cours de toutes les occlusion centrées et excentrées.
- Montage en disclusion postérieure
- Montage mixte.
Motivation à l’hygiène – L’insertion de la prothèse Les conseils patient – Le contrôle du traitement prothétique.
11)- Mise en moufle et polymérisation


IV- Pronostic
Il dépend :
De l’état général, santé actuelle, régime alimentaire plus ou moins judicieux et adapté à l’age de l’édenté.
Attitude mentale du patient à l’égard de sa future prothèse.
Aptitude réelle du sujet à intégrer une prothèse amovible, soit en raison de son âge, soit en raison de son adresse manuelle et de sa capacité de l’insérer et à la désinsérer sans cirspation ni anxiété

V- Conclusion
- L’examen clinique est fait dont but de rassembler tous les éléments généraux et locaux nécessaires à l’établissement d’un traitement préprothétique et prothétique et également relation praticien patient.
La restauration prothétique amovible d’une édentement partielle a longtemps été sous-estimée.
Elle a plus souvent été comprise par le patient et conçue par son praticien comme une prothèse transitoire, destinée a assurer l’acheminement inéluctable vers l’édentement totale.
En réalité, elle constitue le traitement prothétique le plus complexe, le plus difficile. Elle nécessite une connaissance parfaite e l’anatomie, de la physiologie, de l’histologie, et de toutes les notions fondamentales de prothèse.

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