Le granulome est une petite
tumeur bénigne , hyperplasique du tissu conjonctif ligamentaire de la dent
et des débris épithéliaux de Malassez.
Ce tissu de granulation fait sa
place dans le tissu osseux péri apical.
Il représente une réaction de
défense contre l'envahissement de l'organisme par les germes à virulence
atténuée ou les toxines essaimant du canal vers le périapex (A
;Marmasse).
C'est le type même de la
lésion réactionnelle chronique.
Les infections périapicales
peuvent donner lieu à des complications aiguës. Mais toute infection
peut évoluer à bas bruit, sournoisement et franchir la limite apicale. La défense contre l'essaimage
peut se faire alors par la formation d'une petite pseudo-tumeur qui signe
la chronicité de l'infection : le granulome
.
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Il existe trois situations essentielles permettant d'évoquer ou de
constater l'existence du granulome :
Première
situation
Devant une dent présentant
tous les signes d'une dent mortifiée, asymptomatique, où la radiographie
met en évidence un épaississement du desmodonte, le plus souvent dans la
région apicale, mais surtout l'image d'une petite zone radio claire, à
contours bien délimités, à fond homogène, de forme régulière.
Dia 02
Granulome typique à contours
bien marqués au niveau de la région péri apicale de cette deuxième
prémolaire mandibulaire.
L'épaississement desmodontal
est bien marqué, surtout dans la partie mésiale de la racine. L'absence
du traitement canalaire est la cause du granulome
Dia 03
Radiographie de contrôle deux
mois après le traitement endodontique. La petite tumeur péri apicale est
déjà en régression.
Deuxième
situation
En l'absence de toute
symptomatologie, à l'occasion d'un examen radiologique systématique,
d'un bilan dentaire dans le cadre de la recherche de foyers infectieux,
une image de granulome est découverte par hasard.
Dia 04
Image typique d'un important
granulome sur cette incisive latérale.
Troisième
situation
Lors d'une extraction dentaire,
on remarque, appendue à l'apex de la dent, une petite tumeur arrondie,
circonscrite.
Dia 06
Le granulome peut se situer
parfois sur les parois de la racine. Ici, un granulome apical, et deux
granulomes latéro-radiculaires, dont l'un très volumineux.
Étiologie
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Complications de la carie
dentaire
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Affections parodontales
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Traitements endodontiques
défectueux
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Corps étrangers apicaux
(pâtes obturatrices débordantes, cônes de gutta ou d'argent
débordant...)
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Fausses routes, faux canaux
(dans le cas de granulomes latéraux)
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Symptomatologie, souvent muette
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Signes fonctionnels ou
subjectifs absents ou très discrets
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Parfois poussées
douloureuses, à type de névralgies fugaces, mal localisées, mais
avec une dent :
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Légèrement sensible à la
percussion
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Un agacement passager
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Une légère mobilité
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Signes physiques ou
objectifs complémentaires
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Hyperhémie de la muqueuse
au niveau de la région apicale concernée
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Palpation douloureuse de
cette région
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Signe du choc en retour
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Signe de Crane
Dia
07
Signe du choc en retour : la
percussion transversale de la dent provoque un choc en retour perçu par
la pointe de l'index situé dans la région apicale. Lorsque ce signe est
positif, il devient un signe de certitude de l'existence du granulome.
Signe de Crane : la palpation
de la région apicale avec l'index, permet de sentir une tuméfaction
arrondie qui signe la déformation de l'os par le granulome ; la pression
sur cette zone oedémateuse, avec un instrument mousse, laisse une
empreinte en godet
Radiographie
Image classique de petite
géode plutôt sphérique, conventionnellement de moins de 10 mm de
diamètre, appendue à l'apex d'une dent mortifiée ou d'une racine.
Attention : il faut apprécier
les rapports avec les organes voisins ; bien cibler les incidences pour
éviter des erreurs d'interprétation :
Attention aussi :
Aux diagnostics différentiels
avec
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Évolution
Le granulome non traité peut :
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Rester stationnaire
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S'accroître
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S'abcéder
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Guérir par le traitement
endodontique ou faire l'objet d'un traitement chirurgical : exérèse
par résection apicale.
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Complications
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Locales : suppuration, lors
d'un épisode inflammatoire avec poussées fluxionnaires, douleurs,
fièvre parfois, fistulisation plus souvent.
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Loco-régionales
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Réflexes locales : aphte,
herpès, pelade ...
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Réflexes régionales :
hypersensibilité aux foyers infectieux bucco-dentaires
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Générales : infections
focales, cardiopathies en particulier.
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Le traitement
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La plupart du temps, il
sera endodontique.
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Parfois chirurgical :
curetage péri apical, avec ou sans résection de l'apex lorsqu'il y a
impossibilité d'accéder aux canaux radiculaires (tenons, canaux
difficiles, calcifiés...)
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Parfois par extraction de
la dent, surtout s'il existe une pathologie générale associée
(cardiopathie valvulaire, diabète, rhumatisme, etc. ...)
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Gestes utiles
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Le drainage, en cas
d'épisode aigu.
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Contrôle radiographique de
la guérison clinique de la dent qui doit se faire dans les quelques
mois qui suivent le traitement ou plus tardivement parfois.
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S'assurer que le granulome
a été éliminé après l'extraction, sa persistance dans le fond de
l'alvéole pouvant favoriser la dégénérescence en kyste résiduel.
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Faire une bonne hémostase
après l'extraction, car tout tissu de granulation peut favoriser
saignement et infection.
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| D'une manière générale les
granulomes disparaissent par le traitement complet désinfectant de la
dent, avec l'obturation canalaire totale bien entendu.
Si ce traitement canalaire est impossible pour des raisons techniques
(racines coudées, canaux imperméables, présence de tenon ou
d'instrument fracturé), le traitement chirurgical par résection apicale
ou extraction de la dent devient obligatoire. Il se fera alors ans les conditions habituelles de précaution, avec une antibiothérapie adaptée chez les patients à risques, afin d'éviter une bactériémie brutale toujours possible (endocardites en particulier). C'est pourquoi il est préférable de toujours privilégier le traitement endodontique même si on doit y passer beaucoup de temps et y consacrer beaucoup de patience. |
