LES URGENCES EN ODONTOLOGIE CONSERVATRICE/ ENDODONTIE
Définition
L’urgence odontologique se définit comme un état pathologique aigu, nécessitant une action adaptée et immédiate (Ahossi et al. 2004). Elle intéresse diverses pathologies, essentiellement de type infectieux,inflammatoire et traumatique. La douleur est une sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps. Il s’agit d’un signe
très subjectif, c’est un processus psychophysiologique.
Prise en charge du patient
L’article R. 4127-211 du Code de la Santé Publique stipule que « Le chirurgien-dentiste soigne avec la même conscience tous ses patients, quels que soient leur origine, situation sociale ou de famille, , leur handicap, leur réputation, et même les sentiments qu’il éprouve à leur égard » (Code de Déontologie 2004)
Certificat médical initial
Le certificat médical initial est un acte médico-légal devant être réalisé par le chirurgien-dentiste à tout patient victime d’un traumatisme. Les traumas bucco-dentaires constituent un motif fréquent de consultation d’urgence.
Il doit comporter l’identité du praticien et celle du patient avec sa date de naissance et son adresse. Le praticien inscrit la date, l’heure, le lieu et les circonstances du traumatisme selon les dires de la victime ou de ses parents pour un enfant.
Lors de l’examen clinique de celle-ci, sont inscrites avec précision dans le certificat toutes les lésions traumatiques des tissus mous et durs.
L’intensité et la nature de la douleur ressentie par le patient seront retranscrites, ainsi que les gènes fonctionnelles.
Le patricien renseigne les examens complémentaires (radiographies) avec leur interprétation, puis il détaille le traitement effectué en urgence et émet un pronostic à court, moyen et plus long terme.
Il doit préciser une éventuelle incapacité temporaire totale due au traumatisme. Toute incapacité temporaire totale supérieure à huit jours en cas de blessures volontaires, ou supérieure à trois mois en cas de blessures involontaires constitue un délit.
Le certificat médical initial est remis en main propre à la victime, et une copie doit être conservée dans son dossier médical.
Observation clinique
La consultation d’urgence se déroule le plus souvent dans un contexte particulier de stress. Ceci ne doit pas perturber notre démarche diagnostique, il est indispensable de réaliser une observation clinique rigoureuse afin de s’orienter vers un diagnostic précis qui aboutit ainsi à une prise en charge thérapeutique adéquate.
Objectifs
L’objectif principal étant de soulager le patient. Il faut également prévenir les risques d’aggravation de l’état de sante du patient. Il est impératif d’établir les diagnostics étiologique, positif et différentiel les plus précis possibles. Le choix du traitement est fondé sur le diagnostic et il est le plus souvent étiologique et symptomatique.
Interrogatoire
L’anamnèse permet de connaître les circonstances et la date d’apparition des symptômes, leur intensité et leur évolution, les facteurs déclenchant ou atténuants et de relever les signes généraux : asthénie, hyperthermie, adénopathie, dysphagie, etc.
L’interrogatoire permet au praticien de noter les éventuelles pathologies d’ordre général, les antécédents médicaux et chirurgicaux et les traitements médicamenteux. La vaccination antitétanique doit être à jour pour les cas de traumas bucco-dentaires (Ahossi et al 2004).
La douleur
La douleur est le motif principal de consultation et ses caractéristiques doivent être évaluées : intensité ; caractère spontané et/ou provoqué ; période de survenue, etc.
Les symptômes et la dent causale sont localisés lorsque le patient peut les identifier.
Examen Clinique
Examen exobuccal
Le praticien recherche la présence d’une éventuelle asymétrie du visage, d’une tuméfaction,
d’adénopathies à la palpation, d’une fistule, de plaies.
Une déviation ou limitation de l’ouverture buccale (trismus) sont recherchées. Une altération importante de l’état général peut entraîner une hospitalisation du malade.
Examen endobuccal
L’examen endo buccal ne se limite pas à la zone dite douloureuse. L’ensemble de la cavité buccale doit être inspectée, l’hygiène doit être évaluée. L’inspection des muqueuses recherche la présence d’un état inflammatoire, d’un saignement gingival, d’éventuelles fistules, d’ulcérations ou de tuméfactions.
L’examen dentaire permet de détecter et d’évaluer les dyschromies (localisation, nature, intensité), les mobilités, les lésions carieuses, les lésions non carieuses (abrasion, mylolyses, fractures), les restaurations (localisation, volume, anatomie)
Examens complémentaires
L’examen radiologique est l’examen complémentaire de choix en urgence. La radiographie rétro alvéolaire permet de visualiser l’intégralité de la dent et du parodonte.
La radiographie permet d’évaluer le volume pulpaire (rétraction pulpaire, oblitération canalaire, résorption), l’épaisseur et la régularité du ligament alvéolo-dentaire, la lamina dura, le stade de maturation radiculaire.
La présence éventuelle de Lésions Inflammatoires Périradiculaires d’Origine Endodontique (LIPOE) sera recherchée et identifiée sur la radiographie.
Lors de la présence d’une fistule, une radiographie rétro-alvéolaire avec un cône de gutta-percha permet
de localiser l’étiologie de l’infection.
La transillumination peut mettre en évidence des lésions traumatiques.
Diagnostic
L’investigation clinique doit conduire à formuler le diagnostic (Lasfargues 2001).
Le diagnostic doit être précis, clair
Différentes urgences et leur prise en charge
Les urgences peuvent être endodontiques, infectieuses, traumatiques ou encore prothétiques, même si cette dernière catégorie ne constitue pas réellement une urgence.
Urgences endodontiques
Les trois quarts des consultations en urgence pour des douleurs buccales ou maxillo-faciales relèvent
d’une thérapeutique endodontique (Toumelin-Chemla 1998).
La douleur en endodontie peut être relative au symptôme d’une pathologie pulpaire ou périapicale ou bien secondaire à une intervention clinique.
Il est donc important de pouvoir systématiser les urgences endodontiques en fonction des différents
tableaux cliniques : établir un diagnostic, effectuer l’acte chirurgical local, corriger si besoin l’occlusion et utiliser les médicaments locaux et systémiques adéquats
Pulpites
Pulpite réversible
Lorsque la pulpe est vivante et intacte avec quelques signes inflammatoires discrets, elle est
hyperhémique et la vitalité pulpaire peut souvent être conservée (classe I et II de Baume).
Les signes cliniques et la prise en charge des patients souffrants de pulpite réversible peuvent être synthétisés (Tab).
En l’absence de traitement, ce stade peut évoluer vers la pulpite irréversible
Tableau des pulpites réversible
Pulpite irréversible
Le diagnostic clinique de pulpite désigne habituellement l’altération inflammatoireirréversible de classe III de Baume qui implique une pulpectomie
Le taux de réussite de l’anesthésie diminue chez les patients atteints de pulpite irréversible, indépendamment de la technique utilisée. L’échec de l’anesthésie est huit fois plus important chez les
patients avec une pulpite irréversible (Hargreaves et Keiser 2002). En effet, l’acidose locale créée par
l’inflammation d’une part et l’activation des nocicepteurs par les médiateurs de l’inflammation d’autre part sont responsables de l’augmentation de l’échec de l’anesthésie (Aggarwal et al. 2011).
Diagnostic et prise en charge des pulpites irréversibles
Lors de délabrement coronaire important, l’utilisation d’une bague de cuivre et d’un CVI permet une reconstitution coronaire et la mise en place d’un champ opératoire étanche.
Parodontites apicales
Les parodontites apicales sont des lésions inflammatoires du parodonte profond périradiculaire, principalement de la région péri-apicale, secondaires à l’infection bactérienne de l’endodonte (Lafargues 2001).
L’inflammation du péri-apex est causée par le passage des bactéries et/ou de leurs sous-produits à partir du réseau canalaire, soit par diffusion naturelle de l’inflammation par les voies foraminales, soit de
manière iatrogène (surinstrumentation, expulsion de débris et de bactéries lors de la préparation canalaire,…). Cette affection se traduit par l’apparition d’une phase aigue. L’évolution de ces lésions peut se
faire sous une forme chronique asymptomatique ou sous des formes aigues très douloureuses .
Parmi les formes aiguës, on distingue : la parodontite apicale initiale, la parodontite apicale aigüe, et l’abcès apical aigu.
Parodontite apicale initiale
La parodontite apicale initiale (PAI), correspond soit à une inflammation débutante d’origine
endodontique (consécutive à une pulpite aiguë), soit à une inflammation transitoire consécutive à un traumatisme du ligament alvéolodentaire (restauration en sur-occlusion, anesthésie intraligamentaire) . Il est possible de regrouper les signes cliniques et la prise en charge en urgence dans un
ž tableau .
Diagnostic et prise en charge des parodontites apicales initiales
Parodontite apicale aigüe (PAA)
La parodontite apicale aiguë correspond à une inflammation patente, installée dans le péri-apex, consécutive à l’extension de l’infection endodontique vers la région apicale.
Le tissu conjonctif périapical est inflammé et infecté par une nécrose pulpaire ou par un
refoulement septique avec un échec de traitement endodontique. On peut synthétiser sous forme d’un
tableau son diagnostic et sa prise en charge en urgence.
Diagnostic et prise en charge des parodontites apicales aiguë
Abcès apical aigu (AAA)
L’abcès apical aigu est un diagnostic commun d’urgence périapicale . Quand il ne s’accompagne pas de tuméfaction, il est confiné à l’os.
L’abcès apical aigu, correspond à une rupture d’équilibre entre les bactéries intracanalaires et les défenses péri-apicales de l’hôte avec passage d’agents pathogènes dans le péri-apex et formation d’une
collection suppurée .
Cet abcès peut être primaire ou secondaire (abcès phoenix) en cas de lésion inflammatoire préexistante et par la suite se fistuliser.
Diagnostic et prise en charge des abcès apicaux aigus
Autres urgences endodontiques
Suites du traitement endodontique: Suite à un traitement endodontique, 25 à 40% des patients rencontrent des douleurs légères à modérées qui sont, si besoin, traitées par des antalgiques de niveau 1 ou 2 (Pochapski 2009).
Les réaction au cours d’un traitement sont les épisodes douloureux avec parfois une tuméfaction résultant d’une séance de
traitement endodontique nécessitant une prise en charge urgente en inter séance (Alves 2010).
La fréquence des réaction varie selon les études de 1,4 à 16%. Connaître les étiologies et les mécanismes des douleurs intermédiaires est essentiel pour que le praticien puisse les traiter efficacement (Siqueira 2004)
Infections loco régionales
Cellulites
Cellulite séreuse
Il s’agit du stade uniquement inflammatoire, présentant des signes de parodontite apicale aigüe avec une tuméfaction mal délimitée. L’état de santé général n’est pas altéré.
L’examen endobuccal met en évidence une gencive vernissée, tuméfiée, chaude et douloureuse en
regard de la dent causale. Le test de sensibilité pulpaire est négatif, la dent est légèrement mobile et très
douloureuse à la percussion axiale.
Les traitements étiologique et médicamenteux doivent être entrepris rapidement avec la prescription d’antibiotiques, d’antalgiques et de bains de bouche pour éviter l’évolution vers le stade suppuré.
Cellulite suppurée
Elle apparaît en l’absence de traitement. La douleur est pulsatile, lancinante, irradiante dans toute la
face. Des signes d’atteinte d’état général apparaissent avec l’asthénie et l’hyperthermie.
L’examen exobuccal met en évidence la peau érythémateuse, tendue, luisante, chaude et douloureuse.
Le signe du godet est positif et la palpation bidigitale met en évidence la présence d’une fluctuation.
L’examen endobuccal est souvent difficile, et lorsqu’il est possible permet l’observation d’une muqueuse tuméfiée, rouge et douloureuse autour de la dent causale. La pression d’un doigt au niveau de la zone peut révéler une crépitation neigeuse.
La collection peut parfois être à distance de la dent responsable comme l’abcès migrateur.
Alvéolites
Il s’agit d’une douleur postopératoire dans et autour du site d’extraction qui augmente dans les trois jours suivant l’extraction, accompagnée par une partie ou la totalité du caillot de sang désintégré dans l’alvéole, avec ou sans halitose (Summers 2011). Il existe deux types d’alvéolites : l’alvéolite suppurée et l’alvéolite sèche.
Alvéolite suppurée
L’alvéole est recouverte d’un caillot noirâtre qui laisse échapper parfois du pus. L’état général du patient peut être altéré. Il peut présenter de la fièvre ou des adénopathies.
L’alvéole sera révisée sous anesthésie pour éliminer le caillot infecté et le tissu de granulation.
Des antalgiques de palier 1 ou 2 et des bains de bouche seront prescrits ; la prescription d’antibiotique n’est pas systématique si la prise en charge en urgence est rapide (Ahossi et al 2004).
Alvéolite sèche
Egalement appelée « dry socket » par les Anglosaxons, l’alvéolite sèche met en évidence une alvéole exempte de tout caillot. La douleur est intense et non soulagée par les analgésiques légers tels que le paracétamol ou l’ibuprofène (Sanchis et al 2004).
Des antalgiques de palier 2b ou 3 sont prescrits. Le praticien rempli l’alvéole d’un pansement intraalvéolaire à visée antalgique et antiseptique
(Ahossi et al 2004).
Péricoronarite
La péricoronarite est un état inflammatoire des tissus de soutien de la dent que l’on rencontre lors
d’accident d’éruption dentaire, et concerne particulièrement les troisièmes molaires mandibulaires. La gencive est rouge, tuméfiée, douloureuse et parfois suppurée. Des débris alimentaires se logent entre le capuchon gingival et la dent, et occasionnent d’importantes douleurs au contact, irradiantes vers l’oreille, parfois associées à un trismus.
Le traitement consiste à éliminer la plaque dentaire, nettoyer le capuchon à l’eau oxygénée et prescrire
des antalgiques de palier 1 ou 2.
Syndrome du septum
Le septum inter dentaire est inflammé, ce qui occasionne des douleurs importantes pulsatiles,
spontanées et exacerbées à la mastication, et parfois au chaud et au froid. Ce syndrome est dû à un défaut de point de contact, à une restauration débordante, à la présence de tartre ou de bourrage alimentaire.
Le signe pathognomonique est la douleur à la pression digitale de la papille interdentaire (Michel 1997).
Urgences traumatiques
Les traumatismes de la région buccale sont fréquents puisqu’ils représentent 5% des lésions amenant les personnes à consulter (Andreasen et al. 2007).
Les traumatismes touchent les plus jeunes, puisque 50% des enfants de moins de 12 ans ont subi un traumatisme dentaire (Ahossi et al.2002).
Les traumatismes alvéolo-dentaires sont liés aux activités sportives une fois sur deux (Ahossi et al. 2005).
L’importance de l’atteinte dentaire , unique ou multiple, avec ou sans lésions associées, l’âge du patient ainsi que le moment du traumatisme vont déterminer le caractère urgent de la prise en charge du traumatisme.
Les tests de sensibilité réalisés le jour même sont souvent transitoirement négatifs et peu fiables. Les contrôles de suivi sont indispensables pour poser un diagnostic pulpaire définitif (Flores et al. 2007).
L’objectif du traitement en urgence est de supprimer l’inflammation parodontale et pulpaire, de protéger la vitalité pulpaire et de contrôler la mobilité parodontale.
Classification de Flores (Flores et al.2007)
+ž Fracture coronaire non compliquée +ž Fracture coronaire compliquée +ž Fracture corono-radiculaire +ž Fracture radiculaire +ž Fracture de l’os alvéolaire +ž Concussion
+ž Subluxation
ž+ Luxation extrusive
+ž Luxation latérale
+ž Luxation intrusive
+ž Luxation totale (Expulsion)
Traumatismes des tissus mous
La gencive, la langue, le plancher buccal et les lèvres sont souvent touchés lors de traumatismes
alvéolo-dentaires. Les plaies seront nettoyées avec du sérum physiologique stérile et suturées si besoin.
Des bains de bouche à la chlorhexidine seront prescrits pendant huit jours.
CONCLUSION
Les consultations d’urgence buccodentaire prennent une part importante et grandissante de l’activité médicale des chirurgiens-dentistes . Il est à signaler qu’elles impliquent rarement un risque vital pour le patient.
La douleur reste le premier symptôme qui amène le patient à consulter dans ce cadre.
La prise en charge immédiate d’une vraie urgence odontologique est tout à fait justifiée mais n’est pas toujours aisée et nécessite une bonne coordination entre les différents secteurs de santé.
La majorité des urgences concerne des patients qui ont négligé leur santé buccodentaire et les problèmes pourraient être évités grâce à des soins et suivis réguliers. Cela est également valable pour un certain nombre de cas de traumas buccodentaires pouvant être évités par des moyens de protection.
