Anesthésie en Odontologie Conservatrice

Le contrôle de la douleur reste le seul moyen de confort
opératoire pour le succès de nos intervention
endodontique,chirurgicale…….
Pour cela il reste nécéssaire d’avoir
en connaissance le mode d’action,les
propriétés,les indications des
anesthésique ainsi que l’utilisation
d’un matériel adéquat pour gagner la
confiance de nos patient.
II- Historique :
La contribution des dentistes au développement de
l’anesthésie locale a été
importante et quelques dates méritent
d’être retenues.
-1844 HORACE WELLES utilisent pour la première fois le
péroxyde d’azote ( gaz anesthésique).
-1863 TRAVAZ vétérinaire français
invente la première seringue épidermique
métallique .
-1864 KOLLER découvre les propriétés
anesthésiques de la cocaïne.
-1884 HALSTED exécute la première
anesthésie tronculaire du nerf entaire inférieur.
-1904 EINHORN synthétise la cocaïne.
-1917 COOK invente la carpule.
-1943 LÖFGREN synthétise la lidocaine, premier
anesthésique local à liaison amide.
-1957 l’introduction de la serigue à harpon pour
aspiration
-1959 l’apparition des premières seringues
jetables.
III- Rappel :
III-1- Rappel de Neuro-Physiologie :
a- Définition du Neurone (cellule nerveuse) :
Le neurone est un type de cellule
différenciée, composant avec les cellules gliales,
le tissu nerveux. Ce sont les neurones qui constituent
l’unité fonctionnelle du système
nerveux, les cellules gliales assurant le soutien et la nutrition des
neurones,
On estime que le système nerveux humain comprend environ 100
milliards de neurones. Les neurones assurent la transmission
d’un signal que l’on nomme influx nerveux.
b-Conduction
nerveuse :
۩-Bases
éléctrophysiologiques de la genèse du
potentiel d’action :
La transmission nerveuse se manifeste par le passage des flux ioniques
allant du milieu intracellulaire vers le milieu extracellulaire ou
l’inverse.
Les flux sont déterminés par les
différence de charge et de concentration des ions NA+ et K+
.
Le potentiel d’action est donc une dépolarisation
transitoire de la membrane qui permet une entrée massive des
ions Na+ dans la cellule nerveuse.
۩-Canaux sodiques :
Le canal sodique s’agit d’un canal ionique qui
permet l’entrée dans la cellule de l’ion
sodium Na+.
Les médicaments faisant intervenir les canaux sodiques sont
des anesthésiques locaux tel que : la lidocaïne,
les antiarythmiques , les anticonvulsivants et les
diurétiques.
Lors d’une dépolarisation ,il passe à
l’etat actif,il s’ouvre et le courant sodique
devient maximale puis rediminue ,devient nul ,le canale devient
inactivé.
III-2-INNERVATION
a-INNERVATION MAXILLO-FACIALE :
L’innervation sensitive de la face depend du :
TRIJUMEAU (V paire cranienne) :composé de 2 racines
,sensitive et
motrice.
Les corps cellulaire de la racine sensitive sont regroupées
dans le ganglion de Gasser qui
présente une organisation stomatologique correspondant aux 3
branches afférentes :
- Le Nerf Ophtalmique de Willis
- Le nerf maxillaire superieure
- Le nerf maxillaire inferieure
b-L’INNERVATION DE L’ENDODONTE :
Comparativement à d’autre organes
sensoriels,l’innervation de la dent atteint son
degrés final de maturation tardivement (2 ans
après l’éruption dentaire)
-Innervation sensitive : assurée par le nerf dentaire
(supérieur et inférieur) chaque nerf donne au
niveau apicale deux contingents : un parodontale l’autre
dentaire responsable de l’innervation endodontique
Ses fibres peuvent être myélinisées
à conduction rapide qui véhicule la douleur aigue
et vive ,
ou amyélinique à conduction lente , transmette
les douleurs lentes sourdes ou à types de brûlure
-Innervation neurovégétative : elle est
exclusivement orthosympathique , en effet la présence de
fibre parasympathique dans la pulpe est suggérée.

IV-DEFINITIONS:

4-1-L’anesthesie : est dérivée
d’un mot grec = absence de la faculté de sentir.
Il s’agit donc de la privation générale
ou partielle de la sensation.
En d’odontologie conservatrice
l’anesthésie a pour but la suppression de la
douleur provoquée par un acte opératoire.

• -L’anesthesie locale : c’est la perte
  de sensibilité d’une région
  limitée obtenue par contact immédiat des fibres
  nerveuses interrompant ainsi la fonction nerveuse de façon
  spécifique et transitoire.
• - L’anesthésie régionale :
  est une anesthésie locale appliquée directement
  à un tronc nerveux , intéressant une
  région : d’après BENETT elle
  entraîne l’abolition des sensations douloureuses
  dans un territoire spécifique sans perte de conscience avec
  suppression de toutes les autres sensations et disparition de la
  motricité.

• - L’anesthésie
  générale : peut se définir comme un
  état d’inconscience réversible
  provoqué par des drogues (anesthésiques) avec
  disparition de la perception douloureuse dans tout
  l’organisme.

4. 4-2-L’anesthésique : sont des drogues
(substance) destinées à bloquer d’une
façon sélective et réversible la
conduction nerveuse, c à d sensitive, sensorielle,
sympathique et parasympathique et motrice. Ils permettent de supprimer
la sensibilité douloureuse sans altération de la
conscience
On à 2 type d’anesthésique :

a- Les anesthésiques de surface

Les cryosprays ou anesthésiques par réfrigération Les solutions anesthésiques sont conditionnées en sprays, sous forme de gel, de crème, de liquide ou imprégnants de boulettes de coton ou de buvard L’action de ces produits est limitée et superficielle mais elle facilitent la relation thérapeutique (enfants ou adultes craintifs)

	b- Les solutions injectables
	Elles sont vendus en cartouche sous emballage hygiénique de 10 cartouches La cartouche contient •  La molécule anesthésique •  Le vasoconstricteur •  Les conservateurs

V- LES ANESTHESIQUE LOCAUX :

V-1-STRUCTURE CHIMIQUE ET CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :
En 1946 LOFGREN le premier décrit un schéma de la
structure des AL, repris par DENSON et NAZOIT
Il se compose d’un pole lipophile et d’un pole
hydrophile séparés par une chaine
intermédiaire :
v Le pole lipophile (hydrophobe) est un cycle aromatique
v Le pole hydrophile est un groupement amine
v Une chaine intermédiaire possède soit une
liaison ester soit une liaison amide déterminant deux
groupes :
a. Les amino-esters (la procaine et la tétracaine)
b. Les amino-amides (les plus utilisés maintenant :
lidocaine, mépivacaine, ropivacaine)
Bien sur des modification peuvent intervenir à un niveau
quelconque de l’AL (pole lipophile ou au niveau de la
chaîne intermédiaire), entraînant et
expliquant leur différences de puissance,
d’activité, et de toxicité.
Pôle lipophile
chaine
pôle hydrophile
intermediaire
V-2- MECANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUE LOCAUX :
a- BLOCAGE DU CANAL SODIQUE :
Le blocage se fait par une interaction de l’AL avec le site
récepteur spécifique lié à
ce canal réduisant ainsi la
perméabilité du canal sodique à
l’ion Na+ d’ou un blocage de l’influx
nerveux
Site
d’action d’un anesthésique local (AL)
b- FIBRE NERVEUSE ET EFFET DES A L :
Les nerfs sont divisés selon :
-leur diamètre
-leur rapidité de conduction
-leur fonction
-leur myélinisation (myélinisées et
non myélinisées).
Dans les fibres non myélinisées,l’axone
est en conact direct avec le milieu extracellulaire, la conduction
obéit à la loi du «tout ou rien
».
Dans les fibre myélinisés la conduction de
l’influx nerveux se fait donc en sautant d’un
nœud à l’autre.
Ce blocage peut etre différentiel en blocant les fibres
sensitives sans altérer les fibre motrices ceci est le cas
de :La bupivacaine et la ropivacaine.
V-3-CARACTERISTIQUES PHYSICOCHIMIQUES DES A L :
L’action pharmacologique des AL dépend de sa
solubilité dans les liquides, de sa liaison aux
protéines, et de son pka
a-la liposolubilité : l’activité
d’un AL dépend de son passage à travers
les membranes nerveuses donc de sa liposolubilité,
b-Liaison aux protéines : plus le taux de liaison aux
protéines de plasma sera élevé plus la
durée d’action de l’AL est longue, cette
fixation réduit la quantité d’AL
disponible pour agir sur le nerf mais constitue un réservoir
fonctionnel libérant progressivement l’AL.
c-Pka : Les
AL sont des bases faibles à Pka compris entre 7,8 et 8,9.
Ceux dont le Pka est le plus proche du PH physiologique ( ≈ 7)
diffusent le plus rapidement à travers la membrane
nerveuse par leur faible potentiel d’ionisation.



V-4 PRINCIPAUX CARACTERES
PHARMACOCINETIQUE :
Lors de l’injection des AL on note une distribution du
produit ainsi qu’une absorption systématique,
jouant un rộle dans leur action mais aussi dans leur
toxicité .
a-Distribution locale :
Est influencée par :

 -vitesse et volume
d’injection
-débit sanguin locale
-propriétés physicochimique du produit
-adjonction de vasoconstricteurs

b- Absorption systémique :
Après injection,une partie ,une partie de la dose rejoint sa
cible tendis que l’autre passe dans la circulation systémique.
Cette absorption varie en fonction de :
-la vascularisation
- propriétés physicochimique du produit
-l’ajout de vasoconstricteurs qui diminuent le taux d’absorption
donc diminuent leur toxicité.

c- Distribution générale :
Après absorption au niveau des sites d’injection ,les AL sont provisoirement captés par le poumon ensuite se distribuent vers tout l’organisme tout en se décomposant en fonction du temps traduisant ainsi le métabolisme et l’excrétion des AL.

d-Métabolisme :
•  Les esters: sont
hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques
qui
libèrent l’acide para-amino-benzoïque
•  Les amides: sont
hydrolysés par le foie en divers composés
hydrosolubles rarement associés à des
réactions allergiques .
•  Les métabolites
hydrosolubles, des esters comme des amides sont
sécrétés par les reins
(élimination urinaire).

V-5-PRINCIPAUX ANESTHESIQUE LOCAUX :
a- Cocaïne :
la cocaïne est un alcaloïde extraite de la coca.
Elle est la seule à avoir un effet double :
-Induire une anesthésie locale
-Et une vasoconstriction
Elle est utilisée en topique seulement en solution
à 4%.
Vue ses réaction toxiques (200mg dose très
toxique, 1,20g dose mortel)
font que son emploie soit réduit .
b-ANESTHESIQUES LOCAUX A FONCTION ESTER :
☺-Procaine (Novocaine) :
-Synthétisé par Einhorn en 1905
-Elle a une courte durée d’action
-Vasodilatatrice → Absorbée rapidement →
D’où la necessité
d’ajout de vasoconstricteur
-Dégradation lente → Toxicité
augmentée.
☻-Tétracaine (Pantocaine) :
-Durée d’action longue
-Possède une puissance anesthésique plus forte
que la procaine.
-Mais a des propriétés allergissantes.

c- ANESTHESIQUE LOCAUX A FONCTION AMIDE :

1-Lidocaine (Xylocaine) :
-Synthetisée en 1946 par Lộfgren.
-Possède un Pka de 7.8 (proche du milieu
intrinsèque) lui
donnant une puissance anesthésique et une longue
durée d’action.
-La lidocaine diffuse plus ou moin vite suivant plusieurs facteurs :
-Quantité et concentration utilisées.
-Adjonction de substances vasoconstrictrices.
-Site d’injection .
-Modes d’application :
-Par pulvérisation ou par temponnement à 5%, elle
agit
en 5 mn pour une durée de 10-30 mn.
-Peut être appliquée en gel à 2%
•  par infiltration, on utilise 2 à 60ml
de solution de 0.5 à 2% avec adrénaline au
1/200000 ou sans adrénaline. elle agit en 5 mn pour une
durée de 10-30mn . -Son métabolisme est
essentiellement hépatique.

2-Prilocaine (Citanest):
-possède une durée d’action plus longue
que la lidocaine.
-Son métabolisme est rapide → Toxicité
peu importante.
-Est très efficace à la dose de 0.5% surtout par
infiltration

3-Etidocaine (Duranest) :
-Est 3 fois plus puissante que la lidocaine
-Délai d’action court
-Connu pour ses propriétés anticonvulsivantes
-Possède un effet cardiotoxique > que la lidocaine
mais < à la
bupivacaine.
- On utilise des solutions de 0.5 à 1.5%
adrénalisée à 1/200000

4-Mepivacaine (SCADICAINE ,CARBOCAINE) :
-Indiquée chez les hypertendues ,les cardiaques et les
diabétiques.
- posséde un Pka peu élevé qui
favorise sa diffusion tissulaire
-Sa resorption est rapide
-Durée d’action longue
-Contre indiqué chez la femme enceinte (le fœtus
la metabolise mal)
- Employée pour les anésthésies par
infiltration de 1% à 2%

5-Articaine (ALPHACAINE) :
-Se présente en solution à 4 %
- Forte liaison au proteines
- Moins liposoluble
-Passe moin la barrière placentaires
-c’est l’AL de choix pour la femme en ceinte.

6-Bupivacaine(MARCAINE) :
-Sa liposolubilité est 10 fois celle de la lidocaine.
-Metabolisme essentielement hepatique
-Est 4 fois plus puissante que la lidocaine et la mepivacaine
-Durée d’action longue
-Se presente en solution de 0.25 à 0.50% avec ou sans
adrenaline

7-Ropivacaine :
-Commercialisée en 1996
-ressemble à la bupivacaine avec une
liposolubilité 4 fois moindre
-moins toxique.

V-6 LES VASOCONSRICTEURS :
Tous les AL (sauf aprocaine,mepivacaine et pyrrocaine) entrainent une
vasodilatation par abaissement du tonus des muscles lissses des
vaisseaux.→ Elimination rapide → Durée
d’action faible.

a- Définition :
Les vasoconstricteurs encore appelées
sympathomimétique sont similaires aux médiateurs
du système nerveux sympathique, et sont classés
en 2 familles :

1-les catécholamines :
- l’adrénaline (épinéphrine) :
Est le produit le plus utilisé ;
l’adrénaline compense l’action dépressive
des anesthésiques locaux sur le coeur et la circulation en
agissant sur les récepteurs adrénergiques
α, β1 et β2 et tout le système sympathique
•  Utilisé à des concentrations
de 1/100000 (1mg/100ml) ou de 1/200000 (2mg/100ml)
-la
noradrénaline (norépinéphrine) :
possède des effets
secondaire 9 fois > que l’adrenaline .

2- Les non-catécholamines : La
néo-cobéfrine,
la néo-synéphrine, et la
félypressine.

b- Mode d’action des Vaso-constricteurs :
Ils agissent de 3 façon différentes :
1 -Par action direct :sur les récepteurs
adrénergique (cas de
l’adrenaline et la noradrenaline)
2-par action indirect : en simulant la sécretion de la
Noradrenaline .
3 -Soit en combinant les deux à la fois.
c-Indication des vasoconstricteurs :
-indiqués surtout pour les actes de chirurgie buccale tout
en :
-diminuant le saignement
-et augmentant la durée de l’acte
-Utilisés pour toute les techniques
d’anesthésie locale et loco-
régionale mais n’est pas toujours indispensable.
d- Pathologies contre indiquant les vasocontricteurs
associés à l’AL :
-Le phéochromocytome (tumeur très riche en
adrenaline et
noradrenaline) constitue une contre indication absolue.
-Os irradié : au delà de [40 GY]
-Patient arythmique : risque cardiaque.
-Diabéte
c- Pathologies ne contre indiquant pas les vasocontricteurs
associés à l’AL :
-Les patients hyper et hypothyroidiens stabilisé
-Sujet hypertendu stabilisé
-Chez les cardiopathies corronariennes
-chez les asthmatiques sauf les cortico-dépendant.

V-7-LES CONSERVATEURS :
a-Le parabens
Se sont des esters de l’acide para-hydroxybenzoïque
Ils sont bactériostatiques et antifongiques: leur
utilisation se fait
de plus en plus rare car les opercules des cartouches sont
actuellement en caoutchouc de synthèse.
b. L’acide
éthylène-diamine-tétra-cétique
(EDTA)
-Utilisé comme désoxydant
- Il a pour rôle de désactiver les
réactions d’oxydation
due aux rayons ultraviolets
c. Les sulfites
Se sont des sels de l’anhydride sulfureux (SO2)
Ils servent de conservateurs avec des produits désoxydant,
ils sont présents dans de nombreux produits alimentaires.
VI-MATERIELS :
VI-1-Seringues :
Differents type de seringues sont à la disposition des
praticiens ,on peut les classer en 4 grands groupes :
a-Seringues classiques :
à l’heure actuelle, on utilise plus les seringues
en verre du fait de la disparition du marché de la
présentation en ampoule des solutions
anesthésiques.
b- Seringues à cartouche :
sont les plus utilisées au cabinet dentaire, on les retrouve
sous diverses présentation :
b-1-Seringue à cartouches classiques :
-En acier chromé ou en inox
-Robustes et facilement stérilisables
-composées d’un :
-Corps : cylindre creux (réserver à la cartouche)
dont l’extrémité est munis
d’un filtrage destiné à recevoir
l’aiguille
- Piston : munis de 2 extrémités :
-destiné à recevoir le pouce (forme concave ou
anneau)
-l’autre en forme d’harpon
b-2-Seringue à cartouche à usage unique :
-Sont livrées en emballage stérile.
-Leurs inconvenient, en dehors du prix est leurs fragilité.
b-3-Seringue auto-aspirantes :
-Système Aspiject :
Seringue légère , constitué
d’aciers inoxydable.
Ce système très simple est fiable .
Car si l’aiguille est dans un vaisseaux le sang
pénètre dans
la seringue par le simple fait de la pression artérielle .
-Système Anthoject :
-Comparable à la précédente
-Différe par son système de fixation de
l’aiguille qui est par
clipage et non par vissage
-Ce clip permet,après injection de débloquer
l’aiguille sans
manipulation manuelle.
c- Seringues spécifiques :
Sont destinées à etre utilisées pour
des technique d’anesthésie plus performante.on
distingue :
c-1-Les formes Pistolet :
c-1-1-Pistolet classique : ce type de seringue est constitué
d’un corps classique dont le poussoir est solidaire
d’une gâchette montée sur une cross.
c-1-2-Pistolet à injection contrôlée :
- Systèmes d’injection électroniques :
-ANAJECT :
-De conception Japonaîse .
-injection indolore par le choix de sa vitesse
-Suppression des mouvements de l’aiguille
-Option musicale pour apaiser le stress par des
mélodie préenregistrée .
Avantage :
1. Permet tout type d’anesthésie.
2. L’autre solution aux anesthésies mandibulaires.
3. Facilite et améliore la relation avec les jeunes
patients.
4. Aucun effort de pression durant l’injection.
5. Supprime le stress et l’anxiété des
patients.
6. Témoin lumineux de fonctionnement bleu,
visible dans toutes les positions
7. Système d’aspiration
8. Moteur silencieux
Les formes Stylo : Il existe sur le marché 2 type
d’instrument :
1-Quick sleeper :
Réalise simplement, sans
douleur et sans échec l’anesthésie
transcorticale
Permet de traiter les molaires
mandibulaires, même en pulpite
Supprime les Spix et les
intrapulpaires avec vitesse d’injection programmée
Très
apprécié chez les enfants.
Offre une prise « stylo
» pour une précison maximum
Pas de surcoût (accessoires
stérilisables).
Un seul instrument pour
réaliser toutes vos anesthésies (paraapicale,
intraseptale, intraligamentaire…)

Composition

1 pièce à main 1 unité centrale 1 pédale double 1 lot d’accessoires stérilisables

2-SLEEPER ONE :
Système le plus performant du
marché pour réaliser
l’intraligamentaire.
Prise « stylo »
offrant une précision inégalée.
Pénétration de
l’aiguille facile et sans torsion.
Injection indolore et sans effort
musculaire..
Très
apprécié chez les enfants.
Un seul instrument pour
réaliser toutes vos anesthésies classiques
(intraligamentaire, intraseptale, paraapicale, Spix, palatines
…)
Au quotidien, c’est l’absence de torsion
d’aiguille, de poncture multiple, de douleur et
d’effort à l’injection.
SleeperOne, c’est aussi la garantie d’anesthésie
totalement indolore, y compris pour une
anesthésie palatine ou chez les
enfants!
SleeperOne
offre 4
vitesses d’injection dont un mode ”LOW”
dédié aux cas extrêmement sensibles
(enfants…). C’est l’assurance
d’une vitesse adaptée à chacune de vos
anesthésies, de plus, les sécurités
actives de SleeperOne® suppriment les fractures de cartouches.
VI-2-AIGUILLES :
Le choix de l’aiguille se fait en fonction de deux facteurs :
a- le calibre : L’utilisation du calibre 25 reste de choix
par sa meilleur capacité d’aspiration et
l’absence de déviation du trajet
b-la longueur :
-Aiguilles longues : qui varient entre 28,9 et 41,5 mm
-Aiguilles courtes : qui varient entre 19,4 et 25,5 mm
-Aiguilles extra-courtes : 1 à 10 mm utilisées
dans les
injection intra-ligamentaire
Une aiguille ne doit jamais être
insérée dans les tissus sur plus des 2/3 de sa
longueur.

VI-3-CARTOUCHES :
Leur volume est standarisé à 1,8 ml
Chaque cartouche contient :
-un agent anesthésique
-un éventuelle vasoconstricteur
- un agent conservateur et bactériostatique
-Le chlorure de sodium
-De l’eau distillée (excipient)

N.B :
-Il est conseillé d’immerger très
rapidement les cartouche dans l’alcool avant leur utilisation
pour les désinféctés .
-Ne jamais laisser une cartouche trop longtemps dans l’alcool
par risque de passage et de mélange de l’alcool
avec l’anesthésique risquant ainsi une
alcoolisation rare du nerf dentaire donnant une anesthésie
à vie du nerf.

VI-4-MATERIEL AUXILLIAIRE :
-Destructeur d’aiguille : Appareils qui detruit les aiguilles
par éléctrofusion grace à un arc
électrique.
-Recapuchonneur d’aiguille :
Est un accessoire astucieux qui permet de
manipuler les seringues et leurs aiguilles en apportant
sécurité et confort à la fois.
-Rechauffeur de cartouche :
Appareil ayant une t° de 38,5° .permet de rechauffer 5
cartouches à la fois ,dans le but d’une injection
en douceur avec la moindre douleur.

VII-ANESTHESIE GENERALE EN OC :
La particularité de l’anesthésie
générale pour chirurgie dentaire est
l’unité de site de travail entre
l’anesthésiste et l’operateur,impliquant
un contrôle permanent des voies aériennes
supérieurs afin de prévenir
l’inhalation de sécrétions,de sang
,voire de corps étrangers.

VII-1-INDICATION ET CONTRE-INDICATION DE L’ANESTHESIE
GENERALE EN O.C :
A-INDICATIONS :
- Indication liée à l’etat
générale du patient :
-Conditions comportementales empêchant tout traitement.
-Thérapeutique medicochirurgicale spécifique et
urgentes,
carcinologie,hematologie, et cardiologie…..
-Limitation de l’ouverture buccale en urgence.
-Reflexes nauséeux prononcés
- Liées à l’intervention :
- Intervention longue et complexe.
- Etat infectieux locorégional nécessitant
d’intervenir en urgence.
-Liées à l’anesthésie locale :
Lors de la contre indication de L’AL (allérgie)
Lorsque la douleure persiste après plusieurs tentative
d’A L.

B-CONTRE INDICATION :
-risque anesthésique majeure :évaluation des
rapports
bénéfice /risque.
-Refus du patient et ou des parents.

VIII- CONCLUSION:

L’anesthésie ne doit pas toujours être
systémique car c’est un acte opératoire du plan de traitement après pose du
bon diagnostic.
Reste à dire que l’innovation de
l’anesthesie ,produits et materiels fera toujours en sorte de
veiller sur le confort du patient anisi que du pratitien pour offrir un
meilleur terrain de travaille.